Bei der Planung wissenschaftlicher Studien gibt es viele Besonderheiten, die man beachten sollte. Im Folgenden wird versucht, die biomathematischen Probleme in allgemeinverständlicher Form darzulegen.
1. Studiendesign:
Welche biomathematische Aussagekraft möchten Sie erreichen?
Genügt Ihnen eine niedrige Aussagekraft, so wählen Sie die Form des case-reports (neudeutsch für Einzelfallbericht) oder der Fallsammlung. Sie arbeiten dann zwar an einer Untersuchung der untersten Kategorie der evidence-based-medicine
(EBM), was jedoch durch Orginalität wettgemacht werden sollte. D.h. einen case-report zur Akupunkturbehandlung einer gewöhnlichen Migräne wird kein Journal drucken. Wenn Sie jedoch mit ihrer Chinesischen Arneimitteltherapie z.B. einen Morbus Waldenström heilen können, dann wird das Interesse größer sein.
Möchten Sie in angesehenen Fachjournalen veröffentlichen, so sollten Sie das EBM-Niveau I anstreben. D.h. für das Studiendesign: prospektive, randomisierte, doppelt verblindete Studie mit hoher Studienpower. Während das
erste Adjektiv kein Problem darstellen sollte (prospektiv=vorausgeplant), wird es mit dem zweiten unter Umständen schwierig...
2. Randomisierung:
Die Randomisierung einer TCM-Studie funktioniert selbstverständlich genauso wie für eine Studie der Schulmedizin (Randomisierungsliste für Behandler nicht einsehbar und vor Studienbeginn hinterlegt). Es gibt eine Einschränkung: Werden bei einem Patienten mehrere Therapien longitudinal verglichen (cross-over-design, n-of-1-design) so können diese Therapien (mit der Akupunktur als eine der Therapien) nicht randomisiert werden. Die Akupunktur muß zeitlich immer als letztes angewandt werden. Das hat folgenden Grund: V.a. in der Schmerztherapie hat die Akupunktur beachtliche Langzeiteffekte von 6-12 Monaten aufzuweisen. Selbst wenn man zwischen den einzelnen Therapiephasen die aus Medikamentenstudien üblichen 14 Tage i.S. einer Auswaschphase einhält, ergibt sich ein zu großer Überhangeffekt des bisher erreichten Therapieerfolges für alle der Akupunkturphase folgenden Therapiephasen. Longitudinale Studiendesigns können also nur über eine Einschränkung in der Randomisierung in der TCM (insbesondere in der Akupunktur) angewandt werden.
3. Verblindung:
Die Verblindung eines Akupunkteurs ist nicht möglich. Sein Verhalten wird selbst bei verblindeten Patienten ein gewisses Bias in eine
Untersuchung bringen. Eine Möglichkeit, dem wenigstens ansatzweise entgegenzuwirken, stellt eine Verblindung bei der Erhebung des Behandlungserfolges dar: der Untersucher eines Behandlungserfolges (z.B.
Bewegungsumfang) darf nicht über die Art der Behandlung seines Patienten (Verum- oder Placeboakupunktur) informiert sein.
Bei der Verblindung des Patienten und des Arztes spielt weiterhin die Art des Placebos
eine entscheidende Rolle...
4. Placebo/Vergleichsgruppen:
Die Verwendung einer Placebogruppe/phase wirft ethische Probleme auf. Der Vergleich mit anderen Verumverfahren ergibt automatisch eine starke Erhöhung der Fallzahl zur Verminderung des Fehlers zweiter Ordnung. Ein Vergleich mit Patienten auf einer Warteliste ergibt ein Bias zugunsten der Akupunktur und damit eine Überhöhung des Therapieerfolges, da ein Patient sich einfach aufgrund der Tatsache, daß er behandelt wird, besser fühlen wird. Somit erscheinen Placebogruppen/phasen immer noch am geeignetsten, wenn sie mit einer rescue-Medikation versehen sind.
Akupunktur: Eine Darstellung aller möglichen Placeboakupunkturverfahren würde diesen Rahmen sprengen. Die wichtigsten sind die Placeboakupunktur nach Streitberger und Kleinhenz sowie das oberflächliche bzw. tiefe Nadeln an Nicht-Akupunkturpunkten. Man sollte sich bei der Auswahl eines dieser Verfahren nur darüber im Klaren sein, welche Placeboeffekte man eliminieren will: psychologische (z.B. das Bewußtsein, akupunktiert zu werden), unspezifische Körperrektionen durch eine Verletzung der Haut oder Akupunkturpunkt-unspezifische Reaktionen aufgrund der Reizung von Muskelspindeln. Die Akupunkturwirkung als ein ganzheitliches Therapieverfahren kann als die Summe vieler psychologischer sowie unspezifischer und spezifischer physiologischer Effekte gesehen werden. Je nach gewähltem Placeboakupunkturverfahren wird man bestimmte dieser Effekte ausklammern.
Chinesische Arzneimitteltherapie: Eine Verblindung der eingesetzten Dekokte oder Präparationen gestaltet sich je nach Geschmack unterschiedlich schwierig. Berücksichtig werden muß auch, daß z.B. der bittere Geschmack bestimmter Dekokte selber schon ein therapeutisches Prinzip im Sinne einer Amaratherapie enthält und somit eine Verblindung schwer fallen sollte. Noch schwieriger wird es, einen charakteristischen Geschmack zu verblinden (z.B. frischer Ingwer, Süßholz, Knoblauch). Hier muß auf eine fehlende Vorerfahrung des Patienten mit einem bestimmten Dekokt geachtet werden. Auch der Anblick der Bestandteile eines Dekoktes sollte möglichst durch Zerkleinern o.ä. für Patient und ausgebende Person (Arzt, Apotheker) nicht näher differenzierbar sein.
Moxibustion: Derzeit ist kein Verfahren im Sinne einer Placebo-Moxibustion bekannt. Denkbar wäre es, in einem Studiensetting in der Vergleichgruppe nur Akupunktur o.ä. anzuwenden, ohne daß diesem Kollektiv bekannt wäre, daß es eine andere Gruppe mit einer Moxabehandlung gibt. Rechtlich problematisch wird in diesem Fall die Aufklärung der Patienten vor der Studie.
Tuina: Auch hier ist eine Verblindung des Patienten schwierig. Denkbar wäre bei therapienaiven Patienten ein Vergleich mit westlicher Massage.
Qi Gong/Tai Qi: Eine Verblindung ist nahezu unmöglich. Denkbar wäre bei therapienaiven Patienten ein Vergleich mit Muskelrelaxation nach Jakobson, autogenem Training oder selbstangewandter Krankengymnastik.
5. Fehler erster und zweiter Ordnung/Kalkulation der Fallzahl
Allgemeinverständlich (und sicherlich etwas vereinfachend) ausgedrückt, beinhaltet die Berechnung des Fehlers erster Ordnung
(Signifikanz) die Aussage, ob ein festgestellter Unterschied eines Parameters z.B. zwischen zwei Gruppen tatsächlich ein Unterschied ist und nicht nur eine zufällige Abweichung. Wird Alpha=0,03 angegeben,
heißt das, daß ein Unterschied mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 3% tatsächlich ein Unterschied ist. Üblicherweise wird eine Irrtumswahrscheinlichkeit von kleiner oder gleich 5% als akzeptabel angesehen.
Der Fehler zweiter Odnung (Studienpower) besagt demgegenüber, ob die Menge der untersuchten Patienten ausreicht, diesen Unterschied (wenn er signifikant ist) oder diese vermeintliche Gleichheit (wenn der
Unterschied nicht signifikant ist) auch als solchen zu bezeichnen und aus biomathematischer Sicht als allgemeingültig zu erklären. Anders ausgedrückt, gibt er die Irrtumswahrscheinlichkeit an, mit der ein
festgestellter Unterschied nicht doch eine Gleichheit ist und umgedreht. Als akzeptabel wird in klinischen Studien eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 20% oder weniger angesehen (Beta=0,2). Die Studienpower
ergibt sich direkt aus der Irrtumswahrscheinlichkeit:
100%-Irrtumswahrscheinlichkeit=Studienpower.
Das heißt im vorliegenden Fall eine Studienspower von 80%. Um im Vornherein eine unzureichende Aussagekraft einer Studie zu vermeiden, sollte unter Berücksichtigung der erwarteten Ereignishäufigkeit (z.B. Anzahl der Patienten mit einem vorher festgelegten Erfolgskriterium (z.B. Schmerzfreiheit)) und dem erwarteten Unterschied dieser Ereignishäufigkeit zwischen den Gruppen die Fallzahl ausreichend hoch berechnet werden. Dies kann von Hand anhand umgeformter Formeln einschlägiger Veröffentlichungen (zum Öffnen benötigen Sie Adobe Acrobat Reader) geschehen oder durch entsprechende Statistikprogramme. Eine weitere bequeme Möglichkeit besteht in der Kalkulation der Fallzahlgröße (Gruppengröße) bei gewünschter Studienpower durch Internetkalkulatoren, z.B. dem der Universität Calcary in Canada .
Eine rescue-Medikation stellt eine ausreichende Behandlung des Patienten sicher, wenn kein Behandlungserfolg zu verzeichnen ist. Das ist vor allem in einer eventuell vorhandenen Placebogruppe zu erwarten, ist jedoch auch in der/den Verumgruppe/n nicht auszuschließen. Eine potentielle rescue-Medikation sollte vor Eintritt eines jeden Patienten individuell (!) festgelegt werden. Die Einnahme der entsprechend festgelegten Medikation muß im Bedarfsfall penibel dokumentiert werden. Vor Studienantritt muß festgelegt werden, ob im Anwendungsfall der rescue-Medikation dies als Studienabbruch gewertet wird oder ob die Einnahmehäufigkeit dokumentiert und später im Vergleich der Gruppen ausgewertet wird.
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